一、应缴未缴医疗保险费,造成医保损失人民法院予以受理。
随着《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释(三)》的颁布,HR朋友们都了解了一般的社会保险待遇争议属于缴纳与征收之间的行政管理关系,法院一般不予处理。
我们不妨认真仔细分析该司法解释第一条的规定:“劳动者以用人单位未为其办理社会保险手续,且社会保险经办机构不能补办导致其无法享受社会保险待遇为由,要求用人单位赔偿损失而发生争议的,人民法院应予受理。”从这个规定来看,如果用人单位应当为劳动者缴纳医疗保险,而未为其缴纳,导致其无法享受医疗保险待遇的赔偿损失就属于这类比较特殊的社会保险类争议。
《上海市职工基本医疗保险办法》第二十三条规定:“用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的,自缴纳医疗保险费的次月起,职工可以享受基本医疗保险待遇;未缴纳医疗保险费的,职工不能享受基本医疗保险待遇。用人单位按照有关规定申请缓缴医疗保险费的,在批准的缓缴期内,职工不停止享受基本医疗保险待遇。应当缴纳而未缴纳医疗保险费的用人单位及其职工,在足额补缴医疗保险费后,职工方可继续享受基本医疗保险待遇。”《上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》第三条第(三)点更进一步规定:“应当缴纳医疗保险费的用人单位和职工,未缴费或者未足额缴费的,自次月起职工停止享受医疗保险待遇。用人单位和职工在足额补缴医疗保险费的次月,职工恢复医疗保险待遇,停止待遇期间所发生的医疗费用,由用人单位负担。”我们可以发现,若用人单位应缴医保而未缴,则会造成职工不能享受基本医疗保险待遇,即使用人单位进行了足额补缴,职工也仅仅能从补缴后恢复享受待遇,但不能追溯补享受之前的未缴期间的待遇,即实际上造成了职工的医保待遇的损失。因此,这类情况下的医疗保险待遇损失问题,人民法院是依法受理的。而若由于违法解雇造成职工医保待遇的损失,更可以诉诸法律解决。
二、职工医保待遇损失可按规定计算。
《上海市职工基本医疗保险办法》第二十四条规定:“在职职工门诊急诊医疗费用。在职职工一年内门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十六条、第二十七条规定以外的费用,先由其个人医疗帐户当年计入资金支付。不足部分由个人支付至门急诊自负段标准计1500元,超过部分按照下列规定支付(不含到定点零售药店配药所发生的费用):(一)44岁以下人员,在一级医疗机构门诊急诊的,由附加基金支付65%;在二级医疗机构门诊急诊的,由附加基金支付60%;在三级医疗机构门诊急诊的,由附加基金支付50%。(二)45岁以上人员,在一级医疗机构门诊急诊的,由附加基金支付75%;在二级医疗机构门诊急诊的,由附加基金支付70%;在三级医疗机构门诊急诊的,由附加基金支付60%。其中,1955年12月31日前出生、2000年12月31日前参加工作的,超过门急诊自负段标准部分的医疗费用,在一级医疗机构门诊急诊的,由附加基金支付75%;在二、三级医疗机构门诊急诊的,由附加基金支付70%。
在职职工发生的门急诊自负段标准部分的医疗费用以及按照本条规定由附加基金支付后其余部分的医疗费用,个人医疗帐户有历年结余资金的,先由历年结余资金支付,仍不足支付的,由在职职工自负。在职职工到定点零售药店配药所发生的费用,可以由个人医疗帐户历年结余资金支付。”
由于职工医疗保险待遇损失计算相对比较复杂,劳动者若遇到此方面的计算问题,也可寻求医疗保险经办机构的帮助。